Ваш посібник із того, як працює компенсація Medicare

Зміст

• Види відшкодування Medicare
• Провайдер-учасник
• Постачальник відмови
• Провайдер, що не бере участь
• Особливі обставини
• Відшкодування медичної допомоги та частина А
• Відшкодування медичної допомоги та частина B
• Відшкодування Medicare та переваги Medicare (частина C)
• Відшкодування медичної допомоги та частина D
• Відшкодування Medicare та Medigap
• Як подати заяву на відшкодування Medicare?
• Суть

Якщо у вас є оригінальний Medicare, більшу частину часу вам не доведеться турбуватися про подання заяв про відшкодування. Однак правила Medicare Advantage та Medicare Part D трохи відрізняються.

Центри Medicare та Medicaid (CMS) встановлюють ставки відшкодування за всі послуги та обладнання, що надаються отримувачам Medicare. Коли постачальник приймає доручення, він погоджується прийняти встановлені Medicare збори. Постачальники не можуть стягувати плату за різницю між їх звичайною ставкою та встановленими комісіями Medicare. Більшість платежів через Medicare надсилаються постачальникам послуг, охоплених частиною A та частиною B.

Майте на увазі, ви все ще несете відповідальність за сплату будь-яких платежів, перестрахування та франшиз, які ви заборгували.

За даними фонду «Сімейний фонд Кайзера», виплати Medicare у 2018 році склали 731 мільярдів доларів за послуги для покритих осіб. П'ятдесят п’ять відсотків цього припадало на частини A і B, 32 відсотки на виплати Medicare Advantage, а 13 відсотків - на препарати, покриті частиною D.

Види відшкодування Medicare

Давайте розглянемо основні типи постачальників послуг Medicare для оригінальних Medicare (частина А та В) та як працює компенсація.

Провайдер-учасник

Більшість провайдерів підпадають під цю категорію. Вони підписали контракт з Medicare про прийняття доручення. Вони погоджуються приймати встановлені CMS тарифи на послуги, що охоплюються. Постачальники будуть виставляти рахунок Medicare безпосередньо, і вам не потрібно подавати заяву про відшкодування.

У рідкісних випадках постачальник може відмовити або відмовитись подати претензію і може стягнути плату за послуги безпосередньо; однак, якщо вони приймають доручення, вони несуть відповідальність за подання позову.

Якщо ви спробували змусити постачальника подати претензію, і він відмовиться, ви можете повідомити про проблему, зателефонувавши за номером 1-800-MEDICARE або на гарячу лінію шахрайства Генерального інспектора за 800-HHS-TIPS.

Якщо у вас не було успіху в тому, щоб провайдер подав заявку, ви також можете подати на компенсацію своєму адміністратору підрядника Medicare (MAC). Ми детально поговоримо трохи пізніше.

Постачальник відмови

Ці провайдери не приймають Medicare і підписали контракт про виключення. Якщо ви звертаєтесь до постачальника, який відмовився, потрібно оплатити всі послуги. Ціни можуть бути вищими за плату Medicare, і ви не можете подавати претензію на ці збори, якщо вони не є частиною екстреної медичної допомоги. Ви несете відповідальність за пряму оплату провайдера.

Постачальник повинен надати вам інформацію про свої тарифи. Рекомендується підтвердити, що постачальник приймає призначення Medicare, щоб уникнути вищих або несподіваних платежів. Провайдери відмови - найменша категорія. Одним із прикладів відмови від послуги є психіатр, багато з яких не приймають Medicare.

Провайдер, що не бере участь

Якщо постачальник не є учасником, це означає, що він не приймає доручення. Вони можуть приймати пацієнтів Medicare, але вони не погодилися прийняти встановлену ставку Medicare за послуги.

Це може означати, що вам доведеться заплатити до 15 відсотків більше, ніж затверджена Medicare ставка за послугу. Держави можуть обмежити цю ставку до 5-відсоткової надбавки, яка також називається "обмежувальною платою". Це максимальна сума, яку можна стягувати з пацієнтів Medicare після 20-відсоткового страхування.

Провайдери, які не беруть участь, все ще можуть приймати деякі платежі від Medicare за конкретні послуги, але не всі. Однак довговічне медичне обладнання (DME) не підпадає під правило обмежувального заряду.

Деякі провайдери, які не беруть участь, стягуватимуть рахунок Medicare, але інші можуть попросити вас заплатити їх безпосередньо та подати власну претензію на Medicare про відшкодування.

Особливі обставини

У деяких випадках постачальник може попросити вас підписати Попереднє повідомлення про бенефіціара (ABN), форму про відмову від відповідальності, яка пояснює, чому постачальник вважає, що конкретна послуга може не покриватися Medicare. Форма повинна бути дуже конкретною щодо того, чому постачальник вважає, що послуга може не покриватися. Це не може бути загальним повідомленням про ковдру.

Підписавши ABN, ви погоджуєтесь на очікувані платежі та приймаєте відповідальність за оплату послуги, якщо Medicare відмовить у відшкодуванні. Обов’язково задайте питання щодо послуги та попросіть свого постачальника спочатку подати претензію до Medicare. Якщо ви цього не вказали, вам буде виставлено рахунок.

Відшкодування медичної допомоги та частина А

Частина A Medicare охоплює:

• лікарня
• домашнє здоров'я
• кваліфікована сестринська справа

Усі ваші витрати, пов’язані з послугами, покриваються Medicare, якщо він приймає участь у дорученні Medicare. Ви несете відповідальність за свою частину (сплату за виплату, вирахування та страхування).

У деяких випадках вам може знадобитися подати претензію, якщо підприємство не подає претензію або якщо ви отримаєте рахунок від постачальника, оскільки постачальник або постачальник не укладає контрактів з Medicare.

Ви можете перевірити стан усіх покритих вимог щодо покриття витрат двома способами:

• Через підсумкове повідомлення Medicare, що надсилається вам кожні 3 місяці
• Увійшовши в MyMedicare.gov, щоб побачити статус претензій

Відшкодування медичної допомоги та частина B

Частина B Medicare охоплює:

• відвідування лікаря
• амбулаторії
• ліки, що відпускаються за рецептом, наданими медичним працівником
• деякі профілактичні заходи, такі як мамографія та колоноскопія
• деякі вакцини

Деякі лікарі, які не беруть участь, можуть не подавати претензії до Medicare і можуть стягувати плату за послуги безпосередньо. Вибираючи лікаря, переконайтеся, що вони приймають призначення Medicare. Провайдери, які не беруть участь, можуть попросити вас заплатити заздалегідь та подати претензію.

Пам'ятайте, що ви не можете подати претензію, якщо відвідати лікаря, який відмовляється. Ви несете відповідальність за всю оплату, за винятком невідкладної допомоги.

Medicare не оплачує послуги за межами США, за винятком спеціальних умов, таких як надзвичайна ситуація, коли американський лікар або установа не знаходиться поруч. Medicare визначає ці випадки індивідуально після подання заяви.

Medicare оплачуватиме послуги на борту суден у надзвичайних ситуаціях та у випадку травм. Ви можете подати претензію, якщо у вас є частина B, якщо лікар, який лікує вас, уповноважений на практику в США, і якщо ви занадто далеко від американського закладу, коли сталася надзвичайна ситуація.

Відшкодування Medicare та переваги Medicare (частина C)

Medicare Advantage або Part C працює дещо інакше, оскільки це приватне страхування. Окрім покриття Частин А та Частини Б, Ви можете отримати додаткове покриття, як стоматологічні, зорові, лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, та інше.

Більшість компаній подаватимуть претензії на послуги. Оскільки Medicare Advantage - це приватний план, ви ніколи не подаєте заявку на відшкодування від Medicare за будь-яку непогашену суму. Ви подасте претензію до приватної страхової компанії про відшкодування збитків, якщо вам виставили рахунок безпосередньо за покриті витрати.

Існує кілька варіантів планів переваг, включаючи HMO та PPO. У кожному плані є провайдери мережі та мережі. Залежно від обставин, якщо ви бачите постачальника послуг із мережі, можливо, вам доведеться подати заяву про відшкодування за планом. Обов’язково запитайте план щодо правил покриття під час реєстрації. Якщо вам платили за покриту послугу, ви можете звернутися до страхової компанії, щоб запитати, як подати претензію.

Відшкодування медичної допомоги та частина D

Частина D або покриття ліками, що відпускаються за рецептом, надаються за допомогою приватних страхових планів. Кожен план має свій власний набір правил щодо того, які препарати охоплюються. Ці правила або списки називаються рецептурами, а те, що ви платите, ґрунтується на системі рівня (загальні, торгові, спеціальні препарати тощо).

Аптека (роздрібне або поштове замовлення), де ви заповнюєте свої рецепти, подасть ваші претензії щодо покритих ліків. Вам потрібно сплатити внесок та будь-яке спільне страхування. Якщо ви платите за ліки самостійно, ви не можете подати заяву до Medicare.Будь-які претензії будуть подані до вашого страхового постачальника.

Причини, через які вам може знадобитися подати заяву на ліки, пов'язані з частиною D, включають:

• ви заплатили за вакцину, яка покрита
• ви виїхали за межі своєї плану та закінчилися ліками і довелося їх придбати
• вам давали ліки в лікарні швидкої допомоги, амбулаторній хірургії або поліклініці поза мережевою аптекою під час вашого «стану спостереження»
• ви не мали доступу до своїх ліків через надзвичайну ситуацію чи катастрофу в штаті чи федерації, і вам довелося їх купувати

У деяких випадках, якщо препарат не покривається або вартість вища, ніж ви очікували, можливо, вам доведеться попросити план щодо покриття.

Якщо ви заплатили за ліки, ви можете попросити відшкодування, заповнивши Форму запиту щодо визначення покриття. Якщо ви не заплатили за ліки, ви або ваш лікар можете попросити ваш план на "визначення покриття" або виняток, щоб покрити ліки. Ви також можете подати апеляцію в письмовій формі, щоб покрити ліки.

Відшкодування Medicare та Medigap

Medicare оплачує 80 відсотків покритих вами витрат. Якщо у вас є оригінальний Medicare, ви несете відповідальність за решту 20 відсотків, сплачуючи франшизи, внески та співстрахування.

Деякі люди купують додаткове страхування або Medigap через приватне страхування, щоб допомогти сплатити частину 20 відсотків. Є 10 різних планів, які пропонують різні варіанти покриття.

Medigap платить лише за товари, затверджені Medicare, і ви не можете придбати Medigap, якщо у вас є план Medicare Advantage. У планах Medigap немає мережевих обмежень. Якщо провайдер приймає завдання, він приймає Medigap.

Якщо ви звернетесь до постачальника, який приймає доручення Medicare, після подання претензії до Medicare, залишок коштів може бути сплачений вашим планом Medigap. Не забудьте показати свою карту Medigap разом із карткою Medicare своєму провайдеру під час надання послуги.

Після того, як Medicare оплатить свою частку, залишок направляється на план Medigap. Потім виплачуєте частину або все залежно від переваг вашого плану. Ви також отримаєте пояснення щодо пільг (EOB) із детальним описом того, що було сплачено та коли.

Якщо вам виставили рахунок або вам довелося сплатити авансовий платіж, у вас є один рік з дати надання послуги, щоб подати заяву про відшкодування.

Як подати заяву на відшкодування Medicare?

Як ми вже згадували раніше, вам рідко доводиться подавати претензію, якщо у вас є оригінальні Medicare (частина А та В), а постачальник послуг є постачальником послуг.

Ви можете переглянути будь-які непогашені претензії, перевіривши своє підсумкове повідомлення Medicare (надсилається кожні 3 місяці) або завітавши на MyMedicare.gov.

Подання претензії - простий процес. Виконайте такі дії:

1. Як тільки ви побачите невирішені претензії, спочатку зателефонуйте постачальнику послуг, щоб попросити їх подати претензію. Якщо вони не можуть або не подадуть файл, ви можете завантажити форму та подати претензію самостійно.
2. Заходьте на Medicare.gov і завантажуйте запит пацієнта на медичну виплату CMS-1490-S.
3. Заповніть форму, уважно дотримуючись наданих інструкцій. Докладно поясніть, чому ви подаєте претензію (лікар не подав заявку, постачальник виставив вам рахунок тощо) та надайте деталізованому рахунку найменування та адресу постачальника, діагноз, дату та місце надання послуги (лікарня, лікарня) та опис послуг.
4. Надайте будь-яку підтверджуючу інформацію, яку, на вашу думку, буде корисною для відшкодування.
5. Обов’язково зробіть і зберігайте копію всього, що ви надсилаєте для своїх записів.
6. Надішліть форму своєму підряднику Medicare. Ви можете звернутися до каталогу підрядника, щоб побачити, куди направити претензію. Це також зазначено у штаті у Вашому резюме Medicare, або ви можете зателефонувати на Medicare за номером 1-800-633-4227.
7. Нарешті, якщо вам потрібно призначити когось іншого, щоб подати претензію або поговорити з Medicare для вас, вам потрібно заповнити форму "Дозвол на розкриття особистої медичної інформації".

Суть

Original Medicare оплачує більшу частину (80 відсотків) покритих вами частин A та частини B, якщо ви відвідуєте постачальника послуг, який приймає завдання. Вони також приймуть Medigap, якщо у вас є додаткове покриття. У такому випадку вам рідко доведеться подавати заяву про відшкодування.

Ви можете відслідковувати всі ваші очікувані претензії, переглядаючи ваше підсумкове повідомлення Medicare в Інтернеті або коли воно надходить поштою.

Ви маєте один рік з дати надання послуги, щоб подати претензію, якщо вона ніколи не була подана постачальником.

У кількох випадках, можливо, доведеться заплатити за свої послуги та подати заяву про відшкодування. Цей процес простий у дотриманні, і допомога доступна. Якщо у вас є запитання, ви можете зателефонувати на I-800-MEDICARE або перейти до Державної програми допомоги в галузі медичного страхування (SHIP).

Ви не подаєте форми претензій на Medicare, якщо у вас є приватні плани Medicare Advantage, Medigap або Medicare Part D. Medigap виплачується після того, як Medicare врегулює претензію.

Для приватних планів Medicare Advantage та Part D ви подаєте файл безпосередньо з ним. Це гарна ідея зателефонувати в план і запитати, як подати претензію.