Перебування: дивно ефективний спосіб лікування депресії

Перша ознака того, що щось відбувається - це руки Анджеліни. Коли вона спілкується з медсестрою по-італійськи, вона починає жестикулювати, бити, ліпити і кружляти повітря пальцями. І як минають хвилини, і Анджеліна стає все більш оживленою, я помічаю музичність до її голосу, яка, я впевнена, не була там раніше. Лінії в її чолі здаються пом'якшуючими, а стискання і розтягнення губ і мерехтіння очей розповідають мені стільки про її психічний стан, скільки міг будь-який перекладач.

Ангеліна оживає, саме так, як моє тіло починає закриватися. Час 2 ранку, і ми сиділи в яскраво освітленій кухні міланського психіатричного відділення, їмо спагетті. За моїми очима тупий біль, і я продовжую зонувати, але Анджеліна не буде лягати спати принаймні ще 17 годин, тож я довгий вечір стаю собі. Якщо я сумнівався в її рішучості, Анджеліна знімає окуляри, дивиться прямо на мене, і використовує великі пальці та вказівні пальці, щоб розкрити зморшкувату сірувату шкіру навколо очей. "Occhi aperti", - каже вона. Очі відкриті.

Це друга за три ночі, яку Анджеліну навмисно позбавили сну. Для людини з біполярним розладом, яка провела останні два роки в глибокій та каліковій депресії, це може здатися останнім, що їй потрібно, але Анджеліна - і лікарі, які її лікують - сподіваються, що це буде її порятунком. Протягом двох десятиліть Франческо Бенедетті, який очолює відділення психіатрії та клінічної психобіології лікарні Сан-Раффаеле в Мілані, досліджував так звану вейк-терапію в поєднанні з яскравим світлом та літієм, як засіб для лікування депресії, де наркотики часто не вдалося. Як результат, психіатри США, Великобританії та інших європейських країн починають помічати, запускаючи зміни у власних клініках. Ці «хронотерапії», здається, діють, починаючи млявий біологічний годинник; роблячи це, вони також проливають нове світло на основну патологію депресії та функцію сну в цілому.

"Депривація сну насправді має протилежні наслідки для здорових людей та тих, хто страждає депресією", - говорить Бенедетті. Якщо ви здорові і не спите, ви відчуєте себе поганим настроєм. Але якщо у вас депресія, це може негайно покращити настрій та пізнавальні здібності. Але, додає Бенедетті, є улов: коли ви ляжете спати і наздоженете пропущені години сну, у вас буде 95 відсотків шанс рецидиву.

Антидепресантний ефект позбавлення сну вперше був опублікований у доповіді в Німеччині в 1959 р. Це захопило уяву молодого дослідника з Тюбінгену в Німеччині Буркхарда Пфлюга, який досліджував ефект у своїй докторській дисертації та в наступних дослідженнях протягом 1970-х років. Систематично позбавляючи депресивних людей від сну, він підтвердив, що пробудження однієї ночі неспання може позбавити їх від депресії.

Бенедетті зацікавився цією ідеєю як молодий психіатр на початку 1990-х. Prozac був запущений лише декількома роками раніше, вітаючи революцію в лікуванні депресії. Але такі препарати рідко перевірялися на людях з біполярним розладом. Гіркий досвід з того часу навчив Бенедетті, що антидепресанти в основному неефективні для людей з біполярною депресією.

Його пацієнти відчайдушно потребували альтернативи, і його керівник Енріко Смеральді мав ідею в рукаві. Прочитавши кілька ранніх статей про терапію віками, він випробував їхні теорії на власних пацієнтах з позитивними результатами. "Ми знали, що це працює", - каже Бенедетті. «Пацієнти з цією жахливою історією одужали одразу. Моє завдання - знайти спосіб змусити їх добре залишатися ».

Тож він із колегами звернувся до наукової літератури за ідеями. Кілька американських досліджень припустили, що літій може продовжити ефект позбавлення сну, тому вони дослідили це. Вони виявили, що 65 відсотків пацієнтів, які приймають літій, виявляли стійку реакцію на позбавлення сну, коли оцінювали через три місяці, порівняно лише з 10 відсотками тих, хто не приймав препарат.

Оскільки навіть короткий дрімота може підірвати ефективність лікування, вони також почали шукати нових способів тримати неспання пацієнтів вночі та черпали натхнення в авіаційній медицині, де яскраве світло використовувався для того, щоб пилоти були в курсі. Це занадто розширило наслідки позбавлення сну, настільки ж, як літій.

"Ми вирішили дати їм всю упаковку, і ефект був блискучим", - каже Бенедетті. До кінця 1990-х вони регулярно лікували пацієнтів із потрійною хронотерапією: недосипанням, літієм та світлом. Позбавлення сну відбуватиметься щоночі протягом тижня, а яскраве освітлення протягом 30 хвилин щоранку продовжуватиметься ще два тижні - протокол, який вони продовжують використовувати донині. «Ми можемо думати про це не як людей, що позбавляють сну, а як зміни або збільшення періоду циклу сну-неспання з 24 до 48 годин», - говорить Бенедетті. "Люди лягають спати кожні дві ночі, але коли лягають спати, вони можуть спати так довго, як хочуть".

Лікарня Сан-Раффаеле вперше ввела потрійну хронотерапію в 1996 році. З тих пір вона лікувала близько тисячі пацієнтів з біполярною депресією - багато з яких не змогли відповісти на антидепресанти. Результати говорять самі за себе: згідно з останніми даними, 70 відсотків людей із стійкою до наркотиків біполярною депресією відгукнулися на потрійну хронотерапію протягом першого тижня, а 55 відсотків зазнали постійного покращення своєї депресії через місяць.

І хоча антидепресанти - якщо вони працюють - можуть зайняти протягом місяця, щоб мати ефект, і тим часом можуть збільшити ризик самогубства, хронотерапія зазвичай призводить до негайного і постійного зниження думок про суїцид навіть після лише однієї ночі позбавлення сну.

§

Анджеліні вперше було діагностовано біполярне розлад 30 років тому, коли їй було наприкінці 30-х років. Діагноз стався після періоду сильного стресу: її чоловік стикався з трибуналом на роботі, і вони переживали, чи не вистачить грошей на утримання себе та дітей. Анджеліна впала в депресію, яка тривала майже три роки. Відтоді її настрій коливається, але вона знижується частіше, ніж ні. Вона приймає арсенал препаратів - антидепресантів, стабілізаторів настрою, проти тривожних препаратів та снодійних таблеток - що їй не подобається, бо вони змушують її відчувати себе пацієнтом, навіть якщо вона визнає, що це таке.

Якби я зустріла її три дні тому, вона каже, навряд чи я б її впізнала. Вона не хотіла нічого робити, вона перестала мити волосся або носити макіяж, і вона смерділа. Вона також почувала себе дуже песимістично щодо майбутнього. Після своєї першої ночі позбавлення сну вона відчувала себе більш енергійною, але це значною мірою вщухло після сну. Незважаючи на це, сьогодні вона відчула себе досить мотивованою відвідати перукарню в очікуванні мого візиту. Я компліментую її зовнішньому вигляду, і вона погладжує її пофарбованими золотистими хвилями, дякуючи мені за те, що помітили.

О 3 ранку ми рухаємося до світлого приміщення, і вхід - це ніби перевозитись вперед до полудня. Яскраве сонячне світло протікає крізь мансардне світло над головою, падаючи на п’ять крісел, які вишикуються біля стіни. Це, звичайно, ілюзія - блакитне небо та блискуче сонце - це не що інше, як кольоровий пластик та дуже яскраве світло - але ефект все-таки хвилює. Я міг би сидіти на шезлонгу опівдні; єдине, чого не вистачає, - тепло.

Коли я опитувався з нею на сім годин за допомогою перекладача, обличчя Анджеліни залишилося без виразності, коли вона відповіла. Зараз о 3.20 ранку вона посміхається і навіть починає зі мною розмову англійською мовою, яку вона стверджувала, що не розмовляє. До світанку Ангеліна розповідає мені про сімейну історію, яку вона почала писати, яку вона хотіла б забрати знову, і запропонувала мені залишитися з нею на Сицилії.

Як щось таке просте, як неспання протягом ночі може призвести до такої трансформації? Розв’язування механізму не є простим: ми все ще не повністю розуміємо природу депресії або функції сну, обидві вони залучають кілька областей мозку. Але останні дослідження почали давати певні уявлення.

Мозкова активність людей з депресією виглядає інакше під час сну і неспання, ніж у здорових людей. Протягом дня сигнали, що сприяють пробудженню, що надходять від циркадної системи - наш внутрішній цілодобовий біологічний годинник - допомагають нам протистояти сну, при цьому ці сигнали вночі змінюються на сприяння сну. Наші клітини мозку також працюють циклами, стаючи все більш збудливими у відповідь на подразники під час неспання, при цьому збудливість розсіюється під час сну. Але у людей з депресією та біполярним розладом ці коливання здаються притупленими або відсутніми.

Депресія також пов’язана зі зміненими добовими ритмами секреції гормонів та температури тіла, і чим важче захворювання, тим більший ступінь порушення. Як і сигнали сну, ці ритми також керуються циркадною системою організму, яка сама керується набором взаємодіючих білків, кодованих «генами годинника», що виражаються ритмічним малюнком протягом дня. Вони керують сотнями різних стільникових процесів, що дозволяє їм тримати час один з одним і вмикати та вимикати. Циркадний годинник тикає у кожній клітині вашого тіла, включаючи клітини мозку, і вони координуються областю мозку, яка називається надбрівне ядро, яке реагує на світло.

"Коли люди серйозно пригнічені, їх циркадні ритми, як правило, дуже плоскі; вони не отримують звичайної реакції на мелатонін, що підвищується ввечері, і рівень кортизолу незмінно високий, а не падає ввечері і вночі ", - говорить Штейнн Штінгрімссон, психіатр Університетської лікарні Сальгренська в Гетеборзі, Швеція. В даний час проводиться випробування терапії віками.

Одужання після депресії пов'язане з нормалізацією цих циклів. "Я думаю, що депресія може бути одним із наслідків цього основного сплющення циркадних ритмів та гомеостазу в мозку", - говорить Бенедетті. "Коли ми спимо депресивних людей, ми відновлюємо цей циклічний процес".

Але як відбувається це відновлення? Однією з можливостей є те, що депресивним людям просто потрібен додатковий тиск сну, щоб стрибнути та запустити мляву систему. Тиск сну - наш потяг до сну - вважається, виникає через поступове вивільнення аденозину в мозку. Він накопичується протягом дня і прикріплюється до аденозинових рецепторів на нейронах, змушуючи нас відчувати сонливість. Наркотики, що викликають ці рецептори, мають однаковий ефект, тоді як наркотики, що блокують їх - наприклад, кофеїн - змушують нас почувати себе більш неспаними.

Щоб дослідити, чи може цей процес лежати в основі антидепресантних ефектів тривалої неспання, дослідники з Університету Тафтс в штаті Массачусетс брали мишей з симптомами, що нагадують депресію, та вводили високі дози сполуки, яка запускає рецептори аденозину, імітуючи те, що відбувається під час сну. Через 12 годин миші покращилися, вимірюючи те, скільки часу вони витрачали на спробу втекти, коли вони змушені плавати або коли їх підвішували хвости.

Ми також знаємо, що недосипання робить інші речі для депресивного мозку. Це спонукає зміни в балансі нейротрансмітерів в областях, які допомагають регулювати настрій, і відновлює нормальну активність в областях обробки емоцій мозку, зміцнюючи зв’язки між ними.

І як виявили Бенедетті та його команда, якщо терапія неспання розпочинає млявий циркадний ритм, літій та світлотерапія допомагають підтримувати її. Літій вже багато років використовується як стабілізатор настрою, але ніхто не розуміє, як він працює, але ми знаємо, що він підсилює експресію білка, званий Per2, який рухає молекулярний годинник у клітинах.

Тим часом, яскраве світло, як відомо, змінює ритми супрахіазматичного ядра, а також активізує активність в областях обробки емоцій мозку безпосередньо. Дійсно, Американська психіатрична асоціація заявляє, що світлотерапія настільки ж ефективна, як і більшість антидепресантів при лікуванні несезонної депресії.

§

Незважаючи на свої багатообіцяючі результати проти біполярного розладу, терапія неспаннями в інших країнах повільно втягується. "Ви можете бути цинічним і сказати, що це тому, що ви не можете його патентувати", - говорить Девід Вейл, консультант-психіатр у Південному Лондоні та Фонд Модслі NHS Foundation.

Безумовно, Бенедетті ніколи не було запропоновано фармацевтичного фінансування для проведення його випробувань хронотерапією. Натомість він донедавна покладався на державне фінансування, яке часто не вистачає. Його нинішні дослідження фінансуються ЄС. Якби він дотримувався загальноприйнятого способу прийняття грошей у галузі для проведення випробувань на наркотики зі своїми пацієнтами, він відмовився, він, мабуть, не жив би у двокімнатній квартирі та керував Honda Civic 1998 року.

Упередженість щодо фармацевтичних розчинів тримає хронотерапію нижче радіолокації для багатьох психіатрів. "Багато людей просто не знають про це", - каже Веал.

Також важко знайти підходяще плацебо для позбавлення сну або яскравого освітлення, а це означає, що великих, рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень хронотерапії не було зроблено. Через це існує деякий скептицизм щодо того, наскільки добре воно працює. "Хоча інтерес збільшується, я не думаю, що багато методів лікування, заснованих на такому підході, все ще використовуються рутинно - докази повинні бути кращими, і є певні практичні труднощі в реалізації таких речей, як недосипання", - каже Джон Геддес, професор епідеміологічна психіатрія в Оксфордському університеті.

Тим не менш, інтерес до процесів, що лежать в основі хронотерапії, починає поширюватися. "Огляди біології сну та циркадних систем тепер дають перспективні цілі для розвитку лікування", - говорить Геддес. "Це виходить за рамки фармацевтичних препаратів - орієнтація на сон при психологічному лікуванні також може допомогти або навіть запобігти психічним розладам".

У Великобританії, США, Данії та Швеції психіатри досліджують хронотерапію як лікування загальної депресії. "Багато досліджень, які були зроблені до цього часу, були дуже маленькими", - каже Віл, який зараз планує дослідження техніко-економічного обґрунтування в лікарні Модслі в Лондоні. "Ми повинні продемонструвати, що це можливо і що люди можуть його дотримуватися".

Поки що, які дослідження там були, дали неоднозначні результати. Клаус Мартіні, який досліджує немедикаментозні методи лікування депресії в Копенгагенському університеті в Данії, опублікував два випробування, що розглядають наслідки недосипання, а також щоденне ранкове яскраве світло та регулярний час сну на загальну депресію. У першому дослідженні 75 пацієнтів отримували антидепресант дулоксетин у поєднанні з хронотерапією або щоденними фізичними вправами. Після першого тижня у 41% групи хронотерапії спостерігалося вдвічі менше симптомів порівняно з 13% групи фізичних вправ. І на 29 тижні 62 відсотки пацієнтів, які пробували несподіванку, були безсимптомними, порівняно з 38 відсотками групи фізичних вправ.

У другому дослідженні Мартіні госпітальним пацієнтам із сильною депресією, які не змогли відповісти на антидепресанти, було запропоновано той самий пакет хронотерапії, що і наркотики та психотерапія, які вони проходили. Через тиждень пацієнти з групи хронотерапії покращилися значно більше, ніж група, яка отримувала стандартне лікування, хоча в наступні тижні контрольна група наздогнала.

Ще ніхто не порівнював вей-терапію головою до голови з антидепресантами; ні його не перевіряли проти терапії яскравим світлом та лише літієм. Але навіть якщо це ефективно лише для меншини, багато людей з депресією - і справді психіатри - можуть вважати ідею лікування без наркотиків привабливою.

"Я підштовхую таблетки для життя, і досі мені закликає робити щось, що не стосується таблеток", - каже Джонатан Стюарт, професор клінічної психіатрії Колумбійського університету в Нью-Йорку, який зараз працює на спокій. випробування на терапії в Нью-Йоркському державному психіатричному інституті.

На відміну від Бенедетті, Стюарт тримає пацієнтів неспанням протягом однієї ночі: «Я не міг бачити, як багато людей погодилися залишитися в лікарні на три ночі, а також потрібно багато медичних сестер та ресурсів», - говорить він. Натомість він використовує щось, що називається заздалегідь фазою сну, де в дні після ночі позбавлення сну час, коли пацієнт лягає спати і прокидається, систематично висувається вперед. Поки Стюарт лікував близько 20 пацієнтів за цим протоколом, і 12 показали відповідь - більшість з них протягом першого тижня.

Це може також працювати як профілактичний засіб: останні дослідження показують, що підлітки, батьки яких встановлюють - і вдається примусово виконувати їх - раніше перед сном, менше ризикують депресією та суїцидальним мисленням. Як і світлотерапія, і недосипання, точний механізм є незрозумілим, але дослідники підозрюють, що тісніший зв'язок між часом сну і природним світлом-темним циклом важливий.

Але просування фази сну поки що не вдалося влучити в мейнстрім. І, стверджує Стюарт, це не для всіх. «Для тих, для кого це працює, це чудо-ліки. Але так само, як Prozac не покращує всіх, хто приймає його, так і не робить це ", - говорить він. "Моя проблема полягає в тому, що я не маю уявлення заздалегідь, кому це допоможе".

§

Депресія може вразити будь-кого, але є всебічні докази того, що генетичні зміни можуть порушити циркадну систему, щоб зробити певних людей більш вразливими. Кілька варіацій генів годинника були пов'язані з підвищеним ризиком розвитку розладів настрою.

Потім стрес може ускладнити проблему. Наша реакція на нього значною мірою опосередковується через гормон кортизол, який знаходиться під сильним циркадним контролем, але сам кортизол також безпосередньо впливає на терміни наших циркадних годин. Тож якщо у вас слабкий годинник, додаткового навантаження на стрес може бути достатньо, щоб перевернути вашу систему через край.

Дійсно, можна викликати депресивні симптоми у мишей, повторно піддаючи їх шкідливому подразнику, наприклад, ураження електричним струмом, від якого вони не можуть врятуватися - явище, яке називається вивченою безпорадністю. На тлі цього постійного стресу тварини врешті-решт просто відмовляються і демонструють поведінку, що нагадує депресію. Коли Девід Уельш, психіатр з Каліфорнійського університету, Сан-Дієго, проаналізував мізки мишей, які мали депресивні симптоми, він виявив порушені циркадні ритми у двох критичних областях нагородження мозку - системі, яка сильно пов'язана з депресією.

Але Уельс також показав, що порушена циркадна система сама по собі може викликати симптоми, що нагадують депресію. Коли він взяв здорових мишей і вибив головний ген в головний годинник мозку, вони виглядали так само, як депресивні миші, які він вивчав раніше. "Їм не потрібно вчитися бути безпорадними, вони вже безпорадні", - говорить Уельс.

Отже, якщо порушені циркадні ритми є ймовірною причиною депресії, що можна зробити, щоб запобігти, а не лікувати їх? Чи можна посилити свій циркадний годинник для підвищення психологічної стійкості, а не для усунення депресивних симптомів шляхом відмови від сну?

Мартіні так вважає. В даний час він перевіряє, чи може дотримання більш регулярного розпорядку дня запобігти рецидиву у пацієнтів із депресією після їх одужання та звільнення з психіатричного відділення. "Ось тоді зазвичай виникають проблеми", - каже він. "Після їх виписки депресія знову загострюється."

Пітер - 45-річний помічник догляду з Копенгагена, який боровся з депресією ще з раннього підліткового віку. Як і Анджеліна та багато інших з депресією, його перший епізод після періоду сильних стресів і потрясінь. Його сестра, яка більш-менш виховувала його, пішла з дому, коли йому було 13 років, залишивши його з незацікавленою матір'ю та батьком, який теж страждав від сильної депресії. Незабаром його батько помер від раку - ще один шок, оскільки він тримав прогноз прихованим до тижня до смерті.

Депресія Петра бачила його госпіталізованим шість разів, в тому числі протягом місяця минулого квітня. "Перебування в лікарні певним чином полегшує", - говорить він. Однак він відчуває провину за вплив, який він чинить на своїх синів у віці семи та дев'яти років. "Мій молодший хлопчик сказав, що плакав щовечора, коли я був у лікарні, тому що я не був там, щоб його обійняти".

Тож, коли Мартіні розповіла Петру про дослідження, яке він тільки почав набирати на роботу, він охоче погодився взяти участь. Ідея, що отримала назву "терапія циркадними зміцненнями", ідея полягає в посиленні циркадних ритмів людей, заохочуючи регулярність у сні, пробудженні, прийомах їжі та фізичних вправ та підштовхуючи їх проводити більше часу на свіжому повітрі, перебуваючи під дією денного світла.

Протягом чотирьох тижнів після виходу з психіатричного відділення в травні Пітер носив пристрій, який відслідковував його активність і сон, і він заповнював регулярні анкети настрій. Якщо в його розпорядженні було якесь відхилення, він отримав би дзвінок, щоб дізнатися, що сталося.

Зустрічаючи Пітера, ми жартуємо про засмаглі лінії навколо його очей; очевидно, він серйозно сприймає поради. Він сміється: "Так, я виходжу на вулицю до парку, і якщо гарна погода, я везу своїх дітей на пляж, на прогулянки чи на дитячий майданчик, бо тоді я отримаю трохи світла, і це покращує настрій" . "

Це не єдині зміни, які він вніс. Зараз він щоранку встає о 6, щоб допомагати дружині з дітьми. Навіть якщо він не голодний, він їсть сніданок: як правило, йогурт з мюслі. Він не приймає сон і намагається бути в ліжку до 10 вечора. Якщо Петро все-таки прокидається вночі, він практикує уважність - техніку, яку він підбирав у лікарні.

Мартіні збирає дані Петра на своєму комп’ютері. Це підтверджує перехід до попереднього часу сну і неспання, а також показує поліпшення якості його сну, що відображається підсумками його настрою. Відразу після звільнення з лікарні їх було в середньому близько 6 з 10. Але через два тижні вони піднялися до 8-ми або 9-ми, і одного дня він навіть керував 10. На початку червня він повернувся на роботу в будинку опіки, де він працює 35 годин на тиждень. "Наявність розпорядок дійсно допомогло мені", - каже він.

Поки Мартіні набрав до суду 20 пацієнтів, але його ціль - 120; тому занадто рано знати, скільки людей відповість так само, як і Петро, ​​і справді, якщо його психологічне здоров'я буде збережене. Незважаючи на це, є підтвердження того, що правильний режим сну може допомогти нашому розумовому самопочуттю. За даними дослідження, опублікованого в Психіатрія Ланцета у вересні 2017 року - найбільше рандомізоване дослідження психологічного втручання на сьогоднішній день - безсоння, які пройшли десяти тижневий курс когнітивної поведінкової терапії для вирішення своїх проблем зі сном, показали стійке скорочення параної та галюцинаторних переживань. Вони також відчували поліпшення симптомів депресії та тривоги, менше кошмарів, поліпшення психологічного самопочуття та щоденного функціонування, і вони мали меншу ймовірність зазнати депресивного епізоду або тривожного розладу під час випробування.

Сон, розпорядок дня та денного світла. Це проста формула, і її легко прийняти як належне. Але уявіть, чи дійсно це могло б зменшити частоту депресії та допомогти людям швидше одужати від неї. Це не тільки покращить якість незліченних життів, але й заощадить гроші на системах охорони здоров’я.

Що стосується терапії неспання, Бенедетті застерігає, що це не те, що люди повинні намагатися вводити собі вдома. Зокрема, для тих, хто має біполярне розлад, існує ризик його переходу в манію - хоча, за його досвідом, ризик менший, ніж ризик прийому антидепресантів. Тримати себе неспаним протягом ночі також важко, і деякі пацієнти тимчасово відкидаються назад у депресію або вступають у змішаний стан настрою, що може бути небезпечно. "Я хочу бути там, щоб говорити про них, коли це станеться", - говорить Бенедетті. Змішані стани часто передують спробам самогубства.

Через тиждень після ночі прокинувшись з Анджеліною, я закликаю Бенедетті, щоб перевірити її хід. Він розповідає, що після третього позбавлення сну вона пережила повну ремісію своїх симптомів і повернулася на Сицилію зі своїм чоловіком. Цього тижня вони мали відзначати 50-ту річницю весілля. Коли я запитав її, чи думає вона, що її чоловік помітить якісь зміни в її симптомах, вона сказала, що сподівається, що він помітить зміни у її зовнішньому вигляді.

Надія. Після того, як вона прожила більше половини свого життя без цього, я підозрюю, що його повернення є найціннішим золотим подарунком на річницю з усіх.