Важливі визначення, які допоможуть Вам орієнтуватися в Medicare

Зміст

• Аміотрофічний бічний склероз (БАС)
• Катастрофічне покриття
• Центри Medicare та Medicaid Services (CMS)
• Позов
• Співстрахування
• Доплата
• Розрив у покритті
• Франшиза
• Отвір для пончика
• Міцне медичне обладнання (DME)
• Кінцева стадія хвороби нирок (ESRD)
• Додаткова довідка
• Формуляр
• Загальний період зарахування
• Плани організації охорони здоров’я (HMO)
• Щомісячна сума коригування, пов’язана з доходом (IRMAA)
• Початковий період зарахування
• Штраф за несвоєчасне зарахування
• Medicaid
• Medicare Advantage (частина C)
• Сума, затверджена Medicare
• Medicare Частина A
• Medicare Частина B
• Medicare Частина C
• Medicare Частина D
• Ощадні рахунки Medicare
• Плани Medigap
• Відкритий термін реєстрації
• Оригінальна реєстрація
• Оригінальна Medicare
• Непотрібні витрати
• Максимум з кишені
• Провайдер, що бере участь
• Плани переважної організації постачальників (PPO)
• Преміум
• Постачальник первинної медичної допомоги (PCP)
• Приватні платні послуги (PFFS)
• Плани особливих потреб (SNP)
• Спеціальний період зарахування (SEP)
• Адміністрація соціального забезпечення (SSA)
• Дворічний період очікування
• Кредити на роботу

Розуміння правил та витрат Medicare може допомогти вам спланувати свої медичні потреби. Але щоб по-справжньому зрозуміти Medicare, спочатку потрібно ознайомитися з деякими важливими - {textend}, але часто заплутаними - {textend} термінами.

Навіть якщо ви раніше мали справу зі страхуванням, Medicare має власну мову і використовує спеціальні слова та фрази, які стосуються лише її планів та покриття. Знання того, що ці терміни означають і як вони застосовуються до Medicare, може допомогти вам сортувати інформацію, орієнтуватися в процесі та робити найкращий вибір у галузі охорони здоров’я, який ви можете.

Ось найпоширеніші терміни, які ви можете побачити під час вивчення варіантів Medicare:

Аміотрофічний бічний склероз (БАС)

БАС - це стан, який спричиняє погіршення роботи м’язів і, зрештою, призводить до смерті. Його також називають хворобою Лу Геріга, названої на честь гравця бейсболу вищої ліги Лу Геріга, який помер від АЛС в 1941 році.

Якщо у вас є ALS, ви маєте право на Medicare, навіть якщо вам немає 65 років. І ви маєте право відразу - {textend} без 2-річного періоду очікування, як правило, необхідного для отримання права на Medicare, коли вам менше 65 років і маєте хронічну інвалідність.

Катастрофічне покриття

Ви починаєте отримувати так зване катастрофічне покриття, як тільки досягнете максимальної суми власних витрат на ваші ліки, що відпускаються за рецептом, протягом року.

У 2020 році катастрофічне покриття починається з 6350 доларів. Як тільки ви досягнете цієї суми, ви будете платити лише невелику доплату або співстрахування до кінця року допомоги.

Центри Medicare та Medicaid Services (CMS)

CMS - це федеральне відомство, яке здійснює нагляд за Medicare та Medicaid, а також за послугами, які з ними укладаються. Положення, опубліковані CMS, гарантують, що всі заклади, які приймають Medicare та Medicaid до оплати, відповідають певним стандартам.

Позов

Позов - це запит на виплату, який надсилається на такий страховий план, як Medicare. Потім або Medicare, або страхова компанія, яка надає покриття, оброблятиме претензію та виплачуватиме послугу (медичному працівнику або закладу). Medicare або страхова компанія можуть відхилити претензію, якщо послуга не покривається або не виконуються необхідні умови.

Співстрахування

Вартість співстрахування послуги - це відсоток від загальної вартості, за яку ви відповідаєте. Частина B Medicare має співстрахування 20 відсотків затвердженої Medicare суми більшості покритих послуг. Це означає, що Medicare заплатить 80 відсотків вартості, а решту 20 відсотків.

Доплата

Доплата або доплата - це встановлена ​​сума, яку ви сплачуєте за певну послугу. Ваш план покриває решту витрат. Наприклад, у вашому плані Medicare Advantage може бути 25 доларів США за кожен візит до лікаря.

Розрив у покритті

Розрив у покритті, який також називають лункою для пончиків, відноситься до періоду, коли ви можете платити більше за ліки, що відпускаються за рецептом. У 2020 році, як тільки ви та ваш план Medicare Part D заплатите загалом 4020 доларів за ваші рецепти, ви офіційно потрапите в розрив охоплення. Цей період закінчується, як тільки ви досягнете 6350 доларів, необхідних для отримання катастрофічного покриття.

Раніше цей розрив у охопленні змушував бенефіціарів Medicare платити з кишені за всі свої ліки, що відпускаються за рецептом. Але нещодавні зміни до законів про страхування, передбачені Законом про доступну медичну допомогу, спростили цю проблему.

Починаючи з 1 січня 2020 року, замість того, щоб платити 100 відсотків із власної кишені, ви будете платити 25 відсотків вартості покритих загальних та фірмових ліків, поки ви знаходитесь у розриві охоплення.

Франшиза

Франшиза - це сума, яку потрібно заплатити з кишені за послугу, перш ніж ваш план Medicare оплатить будь-які витрати. У 2020 році франшиза за частиною B Medicare становить 198 доларів.

Отже, ви заплатите перші 198 доларів з кишені за послуги охорони здоров’я. Після цього ваш план Medicare почне платити.

Отвір для пончика

Діра для пампушок - це ще один термін, що використовується для опису розриву в покритті між обмеженням виплат за Частиною D та максимальним виплатами за рік.

Міцне медичне обладнання (DME)

DME включає медичні витратні матеріали, які вам можуть знадобитися у вашому домі для лікування стану. DME включає такі речі, як домашні кисневі баки та витратні матеріали або засоби для мобільності, такі як ходунки. Ваш план Medicare Part B охоплює DME, який вам призначив лікар, схвалений Medicare.

Кінцева стадія хвороби нирок (ESRD)

ШОЕ - остання стадія ниркової хвороби, яку також називають хворобою нирок. Нирки людей із ШОЕ більше не функціонують. Вони потребують лікування діалізом або трансплантації нирки.

Якщо у вас є ESRD, ви можете отримати Medicare без дворічного періоду очікування, навіть якщо вам менше 65 років.

Додаткова довідка

Додаткова допомога - це програма Medicare, яка допомагає учасникам покрити витрати на Medicare Part D. Програми додаткової довідки базуються на вашому доході та можуть допомогти вам у співстрахуванні або преміальних витратах.

Формуляр

Формуляр - це перелік ліків, який охоплює конкретний план Частини D. Якщо ви приймаєте ліки, які не входять у формуляр вашого плану, вам доведеться або заплатити з власної кишені, або попросити лікаря призначити подібний препарат, який охоплює ваш план.

Загальний період зарахування

Ви можете зареєструватися в оригінальній програмі Medicare (частини А і В) щороку з 1 січня по 31 березня. Це називається загальним періодом реєстрації. Щоб скористатися цим вікном, вам потрібно мати право на Medicare, але ви ще не отримали покриття.

Плани організації охорони здоров’я (HMO)

Плани Medicare Advantage (частина C) можуть пропонуватися у декількох різних форматах, залежно від вашого місцезнаходження. HMO - популярний тип плану Advantage. З HMO ви повинні використовувати набір мереж постачальників медичних послуг та закладів, якщо ви хочете, щоб ваш план Medicare покривав витрати. Вам також може знадобитися вибрати первинного лікаря та отримати направлення від цього лікаря, якщо ви хочете звернутися до фахівців.

Щомісячна сума коригування, пов’язана з доходом (IRMAA)

Бенефіціари Medicare, які заробляють більше 87 000 доларів США, сплачуватимуть більше, ніж звичайна щомісячна премія за частиною B на 144.60 доларів США. Ця підвищена премія називається IRMAA. Чим вищий ваш дохід, тим більшим буде ваш IRMAA, максимум до 491,60 дол. США.

Початковий період зарахування

Ваш початковий період реєстрації - це 7-місячне вікно, яке починається за 3 місяці до місяця вашого 65-річчя. Це коли ви вперше можете зареєструватися в Medicare. Термін реєстрації закінчується через 3 місяці після місяця вашого дня народження.

Наприклад, якщо вам виповниться 65 років у серпні 2020 року, ваш початковий період зарахування триватиме з травня 2020 року по листопад 2020 року.

Штраф за несвоєчасне зарахування

Якщо ви не зареєструєтесь у Частині B, коли вперше отримали право на Medicare, можливо, вам доведеться заплатити штраф за несвоєчасне зарахування, коли ви все-таки вступите.

Як правило, ви платите додаткові 10 відсотків за кожен рік, коли вас не зарахували. Сума штрафу додається до вашої щомісячної премії.

Ви не будете платити штраф за несвоєчасне зарахування, якщо ви маєте право на спеціальний період зарахування.

Medicaid

Medicaid - це програма медичного страхування, розроблена для осіб з обмеженими доходами.Програми Medicaid адмініструються кожною державою, тому правила та точні деталі програми можуть відрізнятися.

Якщо ви маєте право на Medicaid, ви можете використовувати його разом із Medicare та зменшити або усунути свої кишенькові витрати.

Medicare Advantage (частина C)

Плани Medicare Advantage також називаються планами Medicare Part C. Їх пропонують приватні компанії, які укладають контракти з Medicare.

Плани переваг замінюють оригінальні програми Medicare (частина А та частина Б). Усі плани Medicare Advantage повинні охоплювати все, що охоплюють частини A і B. Крім того, багато планів додають додаткове покриття таких речей, як стоматологічна допомога, послуги зі зору або ліки.

У планах Medicare Advantage є власні премії, франшизи та інші кишенькові витрати.

Сума, затверджена Medicare

Medicare встановила ціни, за які вона буде платити за медичні послуги. Ця встановлена ​​ціна називається схваленою Medicare сумою. Усі заклади охорони здоров’я, які приймають Medicare, погодились стягувати ці затверджені суми за послуги.

Medicare Частина A

Medicare Part A - це лікарняне страхування. Він охоплює ваше перебування в лікарні, а також перебування у закладах тривалого догляду. Ви також можете отримати покриття на домашнє здоров’я чи догляд у хоспісі.

Medicare Частина B

Medicare Part B - це медичне страхування. Він охоплює такі речі, як відвідування лікаря, відвідування спеціаліста, психічне здоров’я та довговічне медичне обладнання. Частина B також охоплює термінову допомогу та відвідування лікарні швидкої допомоги.

Medicare Частина C

Medicare Advantage іноді називають Medicare Part C. Два терміни стосуються однієї програми. Отже, план Частини C - це план Advantage.

Medicare Частина D

Частина D Medicare - це окреме видання для лікарських засобів, що відпускаються за рецептом. Частини A та B Medicare пропонують лише обмежене охоплення лікарськими препаратами, що відпускаються за рецептом, тому деякі бенефіціари вирішили придбати додаткове покриття за планом Частини D. Ваш план за частиною D матиме окрему премію.

Ощадні рахунки Medicare

Ощадний рахунок Medicare (MSA) - це тип плану Medicare Advantage з високою франшизою та прикріпленим ощадним рахунком. MSA планує внести гроші на ощадний рахунок, якими можна оплатити ваші медичні витрати до того, як ви сплатите франшизу.

Плани Medigap

Плани Medigap - це додаткові плани, які допоможуть вам оплатити власні витрати на оригінальну програму Medicare. Існує 10 різних планів Medigap.

Ці плани пропонують компанії, які укладають контракти з Medicare. Ваші витрати на Medigap можуть відрізнятися залежно від вашого штату.

Відкритий термін реєстрації

Відкриті періоди реєстрації відбуваються у встановлений час щороку, з 15 жовтня по 7 грудня. Під час відкритого вікна реєстрації ви можете підписатись на план Advantage, придбати Medigap тощо.

Оригінальна реєстрація

Оригінальний термін реєстрації - це час першої реєстрації в Medicare. Це часто відбувається під час початкового періоду реєстрації, у 7-місячному вікні близько 65-річчя. Якщо вам менше 65 років, це може пройти і через 2 роки після того, як ви почнете отримувати допомогу по інвалідності по соціальному страхуванню.

Оригінальна Medicare

Частини Medicare A та B разом часто називають оригінальними Medicare або традиційними Medicare. Оригінальний Medicare не включає частини C (плани Advantage), частину D або плани Medigap.

Непотрібні витрати

Ваші кишенькові витрати - це суми, які ви платите за своє медичне обслуговування. Вони можуть включати ваші франшизи, суми страхування та суми доплати.

Максимум з кишені

Максимум, що виходить з кишені, - це обмеження суми грошей, яку ви заплатите за затверджені медичні послуги у будь-який конкретний рік. Як тільки ви досягнете цієї суми, Medicare покриє всі витрати на ці затверджені послуги.

Готові максимуми включають суми доплати та співстрахування. Вони мають лише плани Medicare Advantage (Частина C). Кожен план Medicare Advantage може встановлювати цю суму, тому вона може відрізнятися. У 2020 році максимум з кишені не може перевищувати 6700 доларів на рік.

Провайдер, що бере участь

Провайдер, який бере участь, - це медичний працівник, який укладає контракт із Medicare на надання послуги або є частиною мережі для плану HMO або PPO. Провайдери, що беруть участь, погодились прийняти затверджену Medicare суму за послуги та лікувати бенефіціарів Medicare.

Плани переважної організації постачальників (PPO)

РРО - ще один популярний тип плану Medicare Advantage. Як і HMO, РРО працюють із набором мереж провайдерів. Однак за допомогою РРО ви можете вийти за межі вашої мережі, якщо ви готові платити більші суми доплати або співстрахування.

Преміум

Премія - це щомісячна сума, яку ви сплачуєте за страхове покриття. Оскільки більшість людей не платять премію за Medicare Part A, ви зазвичай платите премію лише за Частину B, коли у вас є оригінальний Medicare. Премія за частиною B у 2020 році становить 144.60 доларів.

Плани Medicare Advantage, плани D та плани Medigap продаються приватними страховими компаніями. Вони можуть брати різну премію залежно від компанії або плану, який ви вибрали.

Постачальник первинної медичної допомоги (PCP)

Ваш PCP - це лікар, який звертається до вас за плановою та профілактичною допомогою, наприклад, щорічними фізичними вправами. Згідно з деякими планами Medicare Advantage HMO, вам доведеться працювати з внутрішнім PCP. І якщо вам потрібна спеціалізована допомога, ваш лікар повинен направити направлення на ваш план для покриття цієї допомоги.

Приватні платні послуги (PFFS)

План PFFS - це менш поширений тип плану Medicare Advantage, який не має мережі або вимагає наявності первинного лікаря. Натомість ви заплатите встановлену суму за кожну послугу, яку отримаєте від будь-якого затвердженого Medicare закладу.

Плани особливих потреб (SNP)

Деякі компанії пропонують плани Medicare Advantage, відомі як SNP. SNP призначений для пільговиків, що мають особливі фінансові потреби або потреби в охороні здоров'я.

Наприклад, ви можете побачити SNP спеціально для:

• люди, які проживають у медсестрах
• люди з обмеженими доходами
• люди, які лікують хронічний стан, такий як діабет

Спеціальний період зарахування (SEP)

SEP - це вікно, що дозволяє зареєструватися в Medicare поза початковим або загальним терміном реєстрації. СЕП трапляються, коли у вас є серйозні зміни в житті, наприклад, переїзд в нову зону охорони або звільнення з роботи, яка забезпечувала ваше медичне страхування.

Після змін або життєвої події у вас буде 8-місячне вікно для реєстрації в Medicare. Якщо ви вступите в цей період, ви не будете платити штраф за несвоєчасне зарахування.

Адміністрація соціального забезпечення (SSA)

Адміністрація соціального забезпечення (SSA) - це федеральне відомство, яке здійснює нагляд за виплатою на пенсію та інвалідність. Якщо ви отримуєте пільги SSA, ви можете отримати Medicare Part A безкоштовно. Якщо ви отримували допомогу з інвалідності за соціальним страхуванням протягом 2 років, вас автоматично зарахують до Medicare, навіть якщо вам менше 65 років.

Дворічний період очікування

Ви можете отримати Medicare, якщо вам менше 65 років і у вас є хронічна інвалідність. Вам потрібно буде отримати право на отримання доходу з інвалідності за соціальним забезпеченням і отримувати його протягом 2 років до того, як розпочнеться охоплення Medicare. Це відоме як 2-річний період очікування.

Важливо зазначити, що цей дворічний період очікування не поширюється на людей із ESRD або ALS.

Кредити на роботу

Робочі кредити визначають вашу право на отримання пільг на соціальне страхування та на безоплатну частину А. Ви заробляєте робочі кредити із ставкою 4 на рік - {textend}, і вам, як правило, знадобиться 40 кредитів, щоб отримати пільги за часткою A або SSA без премії. . Молодші працівники, які стають інвалідами, можуть отримати менше кредитів.

Інформація на цьому веб-сайті може допомогти вам прийняти особисті рішення щодо страхування, але вона не призначена для надання порад щодо придбання або використання будь-яких страхових або страхових продуктів. Healthline Media жодним чином не займається страховою діяльністю і не має ліцензії як страхової компанії чи виробника в будь-якій юрисдикції США. Healthline Media не рекомендує та не підтримує жодних третіх сторін, які можуть здійснювати страховий бізнес.