Заперечний лист Medicare: Що робити далі

Зміст

• Чому я отримав лист про відмову від Medicare?
• Види листів-заперечень
• Загальне повідомлення або Повідомлення про не покриття Medicare
• Повідомлення про розширене отримання бенефіціара кваліфікованої медсестри
• Повідомлення про попереднє отримання бенефіціара за послуги
• Повідомлення про відмову в медичному покритті (Комплексне повідомлення про відмову)
• Як подати апеляцію?
• Що ще можу зробити?
• Винос

• Листи відмови від Medicare сповіщають вас про послуги, які з різних причин не покриватимуться.
• Існує кілька різних типів листів, залежно від причини відмови.
• Листи відмови повинні містити інформацію про те, як оскаржити рішення.

Ви отримаєте лист про відмову від Medicare, коли Medicare відмовиться від покриття послуги чи товару або якщо певний товар більше не покривається. Ви також отримаєте лист про відмову, якщо в даний час отримуєте піклування та вичерпали свої пільги.

Отримавши лист про відмову, ви маєте право оскаржити рішення Medicare. Процес оскарження варіюється залежно від того, у якій частині вашого покриття Medicare було відмовлено.

Давайте докладніше розглянемо причини, за якими ви можете отримати лист із відмовою, та кроки, які ви можете зробити звідти.

Чому я отримав лист про відмову від Medicare?

Medicare може видавати листи з відмовою з різних причин. Приклад цих причин включає:

• Ви отримали послуги, які ваш план не вважають медично необхідними.
• У вас є план Medicare Advantage (частина C), і ви вийшли за межі мережі постачальника, щоб отримати догляд.
• Формуляр вашого рецептурного препарату не включає препарат, який призначив ваш лікар.
• Ви досягли свого обмеження на кількість днів, коли ви можете отримувати догляд у кваліфікованому медичному закладі.

Коли ви отримуєте лист про відмову від Medicare, він зазвичай включає конкретну інформацію про те, як оскаржити рішення. Ми детально розглянемо апеляційний процес далі в цій статті.

Види листів-заперечень

Medicare може надіслати вам кілька різних типів листів-відмов. Тут ми обговоримо кілька поширених типів листів, які ви можете отримати.

Загальне повідомлення або Повідомлення про не покриття Medicare

Ви отримаєте Повідомлення про неприкриття Medicare, якщо Medicare перестане покривати догляд, який ви отримуєте з амбулаторно-реабілітаційного закладу, домашнього медичного агентства або кваліфікованої медичної установи. Іноді Medicare може повідомити про це лікаря, який потім з вами зв’яжеться. Вам потрібно повідомити щонайменше за 2 календарні дні до закінчення послуги.

Повідомлення про розширене отримання бенефіціара кваліфікованої медсестри

Цей лист повідомляє вас про майбутні послуги чи товар у кваліфікованому медичному закладі, який Medicare не покриє. У цьому випадку Medicare вважає послугу не медично розумною та необхідною. Послуга також може вважатися позбавленням волі (не пов’язаною з медичними), яка не охоплюється.

Ви також можете отримати це повідомлення, якщо ви будете близькі до зустрічі або перевищення дозволених днів за програмою Medicare Part A.

Повідомлення про попереднє отримання бенефіціара за послуги

Це повідомлення надається, коли Medicare відмовила у наданні послуг згідно з частиною B. Приклади можливих відмовлених послуг та предметів включають деякі види терапії, медичні засоби та лабораторні тести, які не вважаються медично необхідними.

Повідомлення про відмову в медичному покритті (Комплексне повідомлення про відмову)

Це повідомлення призначене для бенефіціарів Medicare Advantage та Medicaid, тому воно називається Інтегрованим повідомленням про відмову. Він може відмовити в покритті повністю або частково або повідомити вас про те, що Medicare припиняє або скорочує раніше дозволений курс лікування.

Якщо будь-яка частина вашого листа-відмови вам незрозуміла, ви можете зателефонувати в Medicare за номером 1-800-MEDICARE або зв’язатися зі своєю страховою компанією для отримання додаткової інформації.

Як подати апеляцію?

Якщо ви вважаєте, що Medicare допустила помилку у відмові у покритті, ви маєте право оскаржити рішення. Приклади, коли ви хочете оскаржити, включають відмовлену заяву на послугу, ліки, що відпускаються за рецептом, тест чи процедуру, які, на вашу думку, були медично необхідними.

Спосіб подання апеляції часто залежить від того, до якої частини Medicare належить претензія. Ось короткий посібник про те, коли і як подати претензію:

Якщо у вас є Medicare, частина C, і ви незадоволені тим, як ваш план ставився до вас під час апеляційного процесу, ви можете подати скаргу (скаргу) на вашу державну програму допомоги з медичного страхування.

Уважно прочитайте процес оскарження плану. Ваш лист із відмовою зазвичай містить інформацію або навіть форму, яку ви можете використовувати для подання апеляції. Заповніть форму повністю, включаючи свій номер телефону та підпишіть своє ім’я.

Попросіть свого лікаря допомогти у зверненні. Ваш постачальник може надати заяву про те, чому процедура, тест, предмет, лікування або ліки є медично необхідними. Постачальник медичного обладнання може мати змогу надіслати аналогічний лист при необхідності.

Що ще можу зробити?

Після того як ви отримаєте лист про відмову від Medicare і вирішите оскаржити його, ваше звернення, як правило, пройде через п’ять кроків. До них належать:

• Рівень 1: перевизначення (звернення) зі свого плану
• Рівень 2: огляд незалежним суб'єктом перевірки
• 3 рівень: розгляд Управлінням слухань та звернень з питань медичної допомоги
• Рівень 4: розгляд Ради з питань апеляції Medicare
• Рівень 5: судовий розгляд федеральним окружним судом (зазвичай це має бути позов, що перевищує мінімальну суму долара, що становить 1670 доларів США до 2020 року)

Дуже важливо уважно прочитати та зрозуміти ваш лист-відмову, щоб уникнути подальших відмов у процесі оскарження. Ви також можете вжити інших дій, які допоможуть вам досягти цього:

• Перечитайте правила свого плану, щоб переконатися, що ви правильно їх дотримуєтесь.
• Забезпечте максимальну підтримку від постачальників послуг або іншого ключового медичного персоналу, щоб забезпечити обґрунтування вашої претензії.
• Заповніть кожну форму якомога ретельніше і максимально точно. При необхідності попросіть іншу людину допомогти вам у вашій претензії.

Надалі ви можете уникнути відмови у покритті, вимагаючи попередньої авторизації у вашої страхової компанії або Medicare.

Винос

• Ви можете отримати лист відмови від Medicare, якщо ви не дотримуєтесь правил плану або якщо ваші переваги закінчилися.
• Лист із відмовою зазвичай містить інформацію про те, як оскаржити рішення.
• Оскарження рішення якнайшвидше та з якомога більше допоміжних деталей може допомогти скасувати рішення.